Akademik Veri Yönetim Sistemi
32. Ulusal Patoloji Kongresi,, Antalya, Türkiye, 25 - 29 Ekim 2023, cilt.7, ss.72-80, (Tam Metin Bildiri)
ÖZET Amaç: Mikrosatellit instabil (MSI) kolon tümörleri, mikrosatellit stabil (MSS) olanlardan farklı klinikopatolojik özelliklere sahiptir ve kolorektal adenokarsinomlarda (KRK) mikrosatellit instabilite iyi prognostik faktör olarak tanımlanmıştır. Bu çalışmada MSS tümörler ile MSI tümörler arasındaki farkları daha iyi tanımlayabilmek için bazıları prognostik olduğu bilinen, bazıları kanser onkogenezinde yeni araştırılmaya başlanmış CDX2, STAT1, BRAF ve SOX2 immünohistokimyasal (İHK) belirteçleri incelenerek bu iki tümör grubunda ekspresyon farklılıklarını, sağkalıma ve histopatolojik özelliklere etkilerini araştırmak amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: 2000-2018 yılları arasında hastanemizde rezeke edilen 593 KRK olgusu İHK yöntemiyle instabilite açısından değerlendirilmiş ve MSI/MSS tümörler belirlenmiştir. Her iki tümör grubunda histopatolojik ve klinik parametreler incelenmiş, CDX2, BRAF, SOX2 ve STAT1 immün belirteçleri, doku mikroarray yöntemi ile çalışılarak gruplar arasındaki farklılıklar belirlenmiştir. Ayrıca prognoz bilgilerine sahip olduğumuz 353 hastada bu immün belirteçlerin sağkalıma etkileri araştırılmıştır. Bulgular: BRAF ekspresyonu; MSI, sağ kolon yerleşimi, artmış tümör boyutu ve kötü diferansiasyon, CDX2 ekspresyonu; MSS, sol kolon yerleşimi, iyi diferansiasyon ve azalmış perinöral invazyon, SOX2 ekspresyonu; kötü diferansiasyon ve tümörü infiltre eden lenfositlerde (TİL) artış, STAT1 ekspresyonu; MSI, sağ kolon yerleşimi, kötü diferansiasyon, erken invazyon seviyeleri, artmış TİL ve yüksek tümör tomurcuklanması ile ilişkili bulunmuştur. MSI grupta yüksek peritümöral lenfosit seviyesi, MSS grupta ise yüksek CDX2 ve STAT1 nükleer ekspresyonu, artmış sağkalım ile ilişkili bulunmuştur. Sonuç: Çalışmamızda CDX2 ekspresyonu MSS olgularda iyi prognozla ilişkili saptanmış olup ekspresyonunu değerlendirmede standardizasyon gerektiği düşünülmüştür. Prognoz ve tedavi yanıtını öngörmede ve etkin tedavi yönetiminde yardımcı olacağı için BRAF mutasyonunun araştırılması gerektiği sonucuna varılmıştır. SOX2 ekspresyonu TİL artışı ile ilişkili saptanmış olup, immünoterapinin başarısını öngörmede kullanılabileceği düşünülmüş, prognoza etkisi ve klinikopatolojik parametrelerle ilişkisini inceleyen çalışmalar yapılması gerektiği saptanmıştır. STAT1’in prognostik bir belirteç olduğu saptanmış, farklı yolaklarla prognoz üzerinde farklı etkiler oluşturduğu düşünülmüştür. STAT1 için İHK değerlendirmenin standardize edilmesi ve hücresel komponentlerdeki ekspresyon farkının vurgulanması gerektiği sonucuna varılmıştır. Ayrıca artmış TİL oranları ile ilişkisi nedeniyle immünoterapiyi yönlendirebilecek bir belirteç olarak da araştırılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Mikrosatellit instabilite, CDX2, SOX2, BRAF V600E, STAT1 Amaç Kolorektal kanserler (KRK) dünya genelinde en sık görülen dördüncü kanser olması ve kanser kaynaklı ölümler sıralamasında üçüncü sırada yer alması nedeniyle önemli bir sağlık problemidir (1). Kolorektal kanserlerin gelişimsel sürecine moleküler karsinogenez açısından bakıldığında %15- 20’sinde replikasyon hatalarından kaynaklanan Mikrosatellit instabilite (MSI) yolağının etkili olduğu görülmektedir. Replikasyon hataları normal şartlarda Mismatch Repair (MMR) sistemi tarafından tamir edilebilecek hatalardır (2). MSI, dört ana MMR genlerinden birinin (MLH1, MSH2, MSH6 veya PMS2) mutasyonla inaktivasyonundan kaynaklanır (3, 4). MSI kolon tümörleri, mikrosatellit stabil (MSS) olanlardan farklı klinikopatolojik özelliklere sahiptir ve kolon adenokarsinomlarında mikrosatellit instabilite iyi prognostik faktör olarak tanımlanmıştır. Bu çalışmada MSS tümörler ile MSI tümörler arasındaki farkları daha iyi tanımlayabilmek için bazıları prognostik olduğu bilinen, bazıları ise kanser onkogenezinde yeni araştırılmaya başlanmış CDX2, STAT1, BRAF ve SOX2 immünohistokimyasal (İHK) belirteçleri incelenerek bu iki tümör grubunda ekspresyon farklılıklarını, sağkalıma ve histopatolojik özelliklere etkilerini araştırmak amaçlanmıştır. CDX2, intestinal kanal epitelinin gelişimini ve farklılaşmasını düzenleyen, KRK’da progresyonu ve yayılmayı inhibe eden bir tümör supresördür (5). CDX2 ekspresyonunun kaybı, kötü diferansiasyon, ileri hastalık evresi, proksimal yerleşim ve mikrosatellit instabilite ile ilişkilendirilmiştir (6). Yakın zamanda, geniş bir kolorektal karsinom grubunda, CDX2 ekspresyon kaybının daha kısa genel sağkalım ve progresyonsuz sağkalım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (7, 8). BRAF onkogeni, 7q34 kromozom kolunda bulunan Raf kinaz ailesinin bir üyesidir ve mitojenle aktive olan protein kinaz sinyal yolağında önemli bir bileşendir. KRK’lı hastaların yaklaşık %10’unda BRAF mutasyonu bulunur ve bu mutasyon hücresel proliferasyon ve tümör büyümesi ile sonuçlanır (9). BRAF p. V600E mutasyonu, MLH1 promoter hipermetilasyonu sonucu MSI tümör oluşumuna yol açar ve bu yolakta daha fazla izlenir (10). BRAF mutant kolon tümörleri kadın cinsiyet, ileri yaş, proksimal yerleşim, ileri TNM evresi, diferansiasyon kaybı ve müsinöz histoloji ile ilişkilendirilmiştir (11-13). Bununla birlikte sonraki çalışmalarda BRAF mutasyonunun MSI ve MSS tümörlerde farklı prognostik etkiye sahip olduğu görülmüştür (14-16). STAT1’in (sinyal dönüştürücü ve transkripsiyon 1 aktivatörü) hücre proliferasyonunu baskılayarak ve immün yanıtı regüle ederek anti-onkojenik rol oynadığını bildiren çalışmalar mevcuttur (17). Ancak IFN ilişkili hücre içi sinyal yolağında önemli bir transkripsiyon faktörü olup pro-onkojenik bir molekül olarak hareket edebilir. Ek olarak, tümör immün gözetimi üzerinde olumsuz etki yapabilir. STAT1, tümör hücrelerinde T hücresi ve NK hücre fonksiyonlarını inhibe eden PD-L1 ekspresyonunu indükler. STAT1 ve PD-1/ PD-L1 ekspresyonu arasındaki pozitif korelasyona dayanarak, STAT1’in MSI kolorektal kanserlerde pro-onkojenik bir rol oynaması mümkündür (18). Bugüne kadar bildirilen kanserler için STAT1’in prognostik potansiyeli değişken ve hatta bazen tartışmalı olmuştur. SOX2, 3q26. 3 – q27 kromozomunda yer alır ve cinsiyeti belirleyen Y bölgesi (SRY) benzeri kutu (SOX) gen ailesinin bir üyesidir. SOX2 proteini, transkripsiyonel bir faktör olarak, embriyonik kök hücrenin kendini yenilemesi ve pluripotensinin korunmasında önemli rol oynar. SOX2’nin ayrıca tümörijeniteye dahil olduğu bildirilmiştir. Çok sayıda çalışma, SOX2’nin meme kanseri, over kanseri, akciğer kanseri ve sindirim sistemi kanserleri gibi çeşitli tümörlerle ilişkili olduğunu göstermiştir (19). Yakın zamanda, SOX2’nin KRK’larda yüksek TNM evresi, lenf nodu metastazları ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (20-23). Bununla birlikte, SOX2’nin aşırı ekspresyonunun, mTOR yolağının inhibisyonu yoluyla KRK hücresi proliferasyonunu baskıladığını gösteren raporlar da vardır (24). SOX2, KRK’da olası bir prognostik belirteç olabilir. Bununla birlikte bu konuda kesin yargıya ulaştıran yeterli çalışma yoktur. MSI kolorektal karsinogenezde önemli basamakları kontrol eden, prognostik ve tedavi ilişkili özellikleri olan bu belirteçlerin ekspresyonunu değerlendirmek, bu tümör grubunu daha iyi tanımamızı ve MSI yolaktaki moleküler süreçleri daha iyi anlamamızı sağlayacaktır. Aslında bu belirteçlerin özellikleri MSS tümörlerde de yeterince aydınlatılabilmiş değildir. MSS ve MSI tümörler arasındaki farkı daha iyi anlamak, KRK hastalarında daha hızlı tanısal yaklaşımlar ve daha doğru tedavi protokolleri sonucunu beraberinde getirecektir. Gereç ve Yöntem 2021-062 numaralı projemiz, 09.06.2021 tarihli toplantıda 20.478.486 karar no ile Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Bilimleri Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı arşivinde yer alan, 2000-2018 yılları arasında kolon rezeksiyon materyalinde ya da konsültasyon olarak gönderilen rezeksiyon bloklarında tanı almış 603 kolorektal karsinom olgusu ile çalışmaya başlandı. Olguların hematoksilen&eozin (HE) boyalı preparatları ve parafin blokları arşivden çıkarıldıktan sonra tüm preparatlar incelendi ve histopatolojik tanı, derece ve tümör evresi yanı sıra histopatolojik prognostik verileri tekrar değerlendirildi. İncelenen 603 olgudan neoadjuvan tedavi almış ve tedaviye tam yanıt göstermiş 6 olgu, FAP’lı 3 olgu ve 1 mikst adenonöroendokrin karsinom olgusu çalışma dışı bırakıldı ve geriye kalan 593 olgu çalışma grubuna alındı. Konsültasyon olgularından bazılarında rapordaki eksiklikler nedeniyle bir kısım veriye ulaşılamadı ancak bu olgular çalışmadan dışlanmadı. Her olgu için tüm preparatlar incelendikten sonra lezyonu temsil eden, en çok tümör dokusu içeren preparat ve parafin blok seçildi. Bu bloklardan doku mikroarray yöntemi kullanılarak çalışma blokları hazırlandı. Kolon rezeksiyon materyallerine ait tüm H&E boyalı kesitler histopatolojik tanı, histolojik derece, lenfovasküler invazyon (LVİ), venöz invazyon, perinöral invazyon (PNİ), tümör tomurcuklanması (TT), az diferansiye kümeler (PDC), intratümöral ve peritümöral lenfositik yanıt, Crohn benzeri yangısal yanıt, fokal müsinöz diferansiasyon, invazyon seviyesi, tümör depoziti (TT), lenf nodu metastazı, TNM evresi, cerrahi sınır durumu açısından yeniden incelendi. Histopatolojik tanı ve histolojik derece DSÖ (2019), tümör evresi AJCC (8. Baskı, 2017) kanser evreleme kılavuzu ve CAP (2021) kılavuzuna göre değerlendirildi. MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2 için kontrol olarak normal kolon dokusu, SOX2 için testis germ hücreli tümörü, CDX2 için normal kolon mukozası, BRAF V600E için tiroid papiller karsinomu ve STAT1 için tonsil dokusu kullanıldı. Tümör hücrelerinde DNA onarım gen proteinlerinin retansiyonunu ya da kaybını değerlendirmek için %10 cutoff değeri kullanıldı. MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2 antikorlarının hepsi ile %10’nun üzerinde tümör hücresinde nükleer ekspresyon saptanması MSS olarak değerlendirildi. Tümör hücrelerinde MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2 antikorlarından en az biri ile nükleer ekspresyon kaybı saptanması durumunda MSI olarak değerlendirildi. Normal kolon mukozası, inflamatuar hücreler ve stromal hücreler pozitif internal kontrol olarak kabul edildi. CDX2 antikorunu değerlendirmek için tümör hücrelerinde %10 cut-off değeri kullanıldı. Hiç nükleer boyanma olmaması durumunda negatif, %10’un altında tümör hücresinde nükleer boyanma zayıf pozitif, %10’un üzerinde tümör hücresinde nükleer boyanma ise güçlü pozitif olarak değerlendirildi. SOX2 antikorunu tümör hücrelerinde değerlendirmek için %10 cut-off değeri kullanıldı. Hiç nükleer boyanma olmaması durumunda negatif, tümör hücrelerinde %10’u aşan herhangi bir oranda nükleer boyanma olması durumunda pozitif olarak değerlendirildi. BRAF V600E antikoru için sitoplazmik boyanmalar esas alındı. Tümör hücrelerinde reaksiyon saptanmaması: 0, zayıf derecede sitoplazmik reaksiyon: 1, orta derecede sitoplazmik reaksiyon: 2, kuvvetli derecede sitoplazmik reaksiyon: 3 olarak skorlandı. STAT1 antikoru için nükleer ve sitoplazmik boyanma ayrı ayrı değerlendirildi. Nükleer ekspresyon var ya da yok şeklinde skorlandı. Sitoplazmik ekpresyon ise boyanma yoğunluğuna göre 4 kategoride skorlandı: -Hiç sitoplazmik boyanma olmaması: Negatif, -Hafif boyanma: +1, -Orta derecede boyanma: +2, -Güçlü boyanma: +3. STAT1 değerlendirmesinde standart kurallar olmadığı için farklı varyasyonlarda STAT1’i analizleri yapılmıştır:STAT1 Nükleer: Nükleer boyanma varlığı ya da yokluğu · STAT1-Sitoplazmik 1 (STAT1 – St1) : Negatif / +1 / +2 ve +3 olarak değerlendirildi. · STAT1- Sitoplazmik 2 (STAT1 – St2) : Negatif ve +1 / +2 ve +3 olarak değerlendirildi. · STAT1-Sitoplazmik 3 (STAT1 – St3) : Negatif, +1 ve +2 / +3 olarak değerlendirildi. · STAT1 (+/-) : STAT1’de nükleer ya da sitoplazmik farketmeksizin herhangi bir boyanma olması pozitif, hiçbir boyanma olmaması negatif olarak değerlendirildi. MSI ve MSS tümörlerde immünohistokimyasal olarak bu 4 belirtecin ekspresyonu araştırıldı ve yukarıda bahsedilen histopatolojik parametreler yanı sıra klinikopatolojik parametreler de incelenerek aralarındaki ilişkiler değerlendirildi. Son olarak da tüm çalışma grubu içinde, hastanemizde tedavi alan ve düzenli izlemi yapılan olgular prognostik değerlendirme için elde edilen verileri ile ayrı bir grup olarak ele alınıp bu belirteçlerin MSI ve MSS kolon tümörlerinde sağ kalıma etkisini belirlemek için sap kalım analizleri yapıldı. Çalışma sonucunda elde edilen tüm veriler kişisel bilgisayarda SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 26. sürümü ile incelendi. Parametrelerin korelasyonunun araştırılmasında Pearson ki-kare ve Fisher’ın Exact testleri kullanıldı. Tüm değerlendirmelerde istatistiksel anlamlılık sınırı p<0,05 olarak kabul edildi. p değeri 0,05 ile 0,10 arasında ise sınırda anlamlılık olarak değerlendirildi. Bulgular Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı arşivinde yer alan, 2000-2018 yılları arasında kolon rezeksiyon materyalinde ya da konsültasyon olarak gönderilen rezeksiyon bloklarında tanı almış 603 kolorektal karsinom olgusu ile çalışmaya başlandı. Bu olgular içinde yeterli dokümantasyonu sağlanamayan olgular dışlandıktan sonra toplam 593 olgunun verileri değerlendirildi. Tüm olgularda MMR proteinlerinin ekspresyonu immünohistokimyasal olarak incelendi ve histopatolojik ve klinik parametreler MSİ ve MSS tümörlerde karşılaştırıldı. 593 olgunun 113’ü (%19,1) MSİ gösterirken, 480’i (%80,9) MSS olarak belirlendi. MSS tümörler ile MSI tümörler, uygulanan dört İHK’sal belirteç açısından karşılaştırıldı; MSS tümörler, MSI tümörlere kıyasla CDX2 ile anlamlı olarak daha fazla oranda boyandı. (p<0,001). MSI olgularda BRAF anlamlı olarak daha yüksek oranda ekspresyon gösterdi (p<0,001). SOX2, STAT1 nükleer boyanma, herhangi bir STAT1 boyanması ve STAT1 sitoplazmik-3 boyanması ile gruplar arasında anlamlı fark görülmedi. STAT1 sitoplazmik-1 ve STAT1 sitoplazmik-2 boyanmaları ise MSI grupta anlamlı olarak daha yüksekti (Sırasıyla p=0,09 ve 0,011). Cinsiyet ile hiçbir immün belirteç arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). Tümörlerin yerleşim yerleri açısından değerlendirildiğinde; CDX2 sol kolon tümörlerinde (p=0,001), BRAF ise sağ kolon tümörlerinde anlamlı olarak daha fazla eksprese edilmekteydi (p<0,001). SOX2 ile lokalizasyon arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. STAT1’de ise nükleer ya da sitoplazmik herhangi bir komponentteki boyanma sağ kolon lokalizasyonlu tümörlerde anlamlı olarak yüksek bulundu (STAT1 Nükleer; p<0,001, STAT1 Sitoplazmik-1; p=0,013, STAT1 Sitoplazmik-2; p=0,028, STAT1 Sitoplazmik-3; p=0,005, STAT1 (+/-); p=0,02) BRAF ekspresyonu ise tümör boyutu arttıkça anlamlı olarak artmaktaydı (p=0,014). Diğer immün belirteçler ile tümör boyutu arasında anlamlı ilişki saptanmadı. STAT1 sitoplazmik-2 boyanmasında yüksek ekspresyon oranlarıyla materyalde non-neoplastik kolon mukozasındaki adenomatöz polip varlığı arasında anlamlı ters ilişki bulundu (0,041). Diğer belirteçler ile adenomatöz polip varlığı, proksimal/distal ya da radyal cerrahi sınır pozitifliği arasında anlamlı ilişki yoktu (p>0,05). Tümör hücrelerinde diferansiasyon azaldıkça CDX2’de ekspresyon kaybı da anlamlı olarak azaldı (p=0,033). BRAF da ise tümör diferansiasyonu ile boyanma oranı arasında ters bir ilişki vardı; diferansiasyon arttıkça boyanma oranları anlamlı olarak düşmekteydi (p<0,001). SOX2 iyi diferansiye tümörlerde anlamlı olarak daha az ekprese edildi (p=0,002). STAT1’de de nükleer ya da sitoplazmik herhangi bir komponentteki boyanma diferansiasyon arttıkça anlamlı olarak azalma gösterdi (STAT1 Nükleer; p=0,001, STAT1 Sitoplazmik-1; p<0,001, STAT1 Sitoplazmik-2; p<0,001, STAT1 Sitoplazmik-3; p=0,004, STAT1 (+/-); p=0,005). BRAF ekspresyonu müsinöz adenokarsinomlarda artış gösterme eğiliminde olsa da istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilemedi. Diğer immün belirteçler ile müsinöz morfoloji arasında ilişki saptanmadı. Fokal müsinöz diferansiasyon varlığı ile de immün belirteçler arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05). LVİ ve venöz invazyon ile hiçbir immün belirteç arasında anlamlı bir ilişki gözlenmedi. PNİ açısından bakıldığında, CDX2 ekspresyon oranı azaldıkça PNİ oranının anlamlı olarak arttığı saptandı (0,018). Diğer belirteçler ile PNİ arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). İntratümöral lenfosit sayısındaki artış ile STAT-1’de oluşan herhangi bir boyanma ve STAT1-St. -3 boyanması anlamlı olarak artış göstermekteydi (sırasıyla p= 0,008, p=0,002). STAT-1’in varyasyon boyanmaları ile birlikte incelendiğinde, bu anlamlılığın daha çok sitoplazmik boyanma şiddetindeki artıştan kaynaklandığı görüldü. Peritümöral lenfosit sayısındaki artış ile CDX2 dışındaki tüm belirteçlerde anlamlı bir ilişki saptandı. Ancak bu anlamlılığı daha iyi yorumlayabilmek için peritümöral lenfositler yok ve düşük / yüksek olacak şekilde iki gruba ayrıldığında sadece STAT1 sitoplazmik varyasyon boyanmaları ile anlamlı peritümöral lenfosit artışı görüldü (STAT1 Sitoplazmik-1; p=0,031, STAT1 Sitoplazmik-2; p=0,029, STAT1 Sitoplazmik-3; p=0,019).Crohn benzeri yanıt ile immün belirteçler arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05). Az diferansiye kümeler ile immün belirteçler arasında anlamlı bir ilişki yoktu. TT derecesi ile sadece STAT1 nükleer, STAT1-St. -3 ve STAT1 (+/-) boyanması arasında anlamlı bir ilişki olduğu görüldü. STAT1 nükleer (p=0,022), STAT1-St. -3 (p=0,029) ve STAT1 (+/-) boyanması (p=0,017) TT derecesi arttıkça artmaktaydı. İmmün belirteçler ile tümör depoziti arasında anlamlı ilişki saptanmadı. CDX2 ve STAT1 sitoplazmik-2 boyanması ile LN metastazında sınırda anlamlılık gösteren ters korelasyon saptandı. İnvazyon seviyesini T1, T2 (Erken evre) ve T3, T4a, T4b (İleri evre) şeklinde iki gruba ayırdığımızda STAT1-St. -1 (p=0,007) ve STAT1-St-2 (p=0,002) anlamlı olarak erken invazyon seviyelerinde, STAT1-St-3 (p=0,057) ise sınırda anlamlı olarak erken invazyon seviyelerinde daha çok boyandı. Diğer belirteçlerle invazyon seviyesi arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Sağkalım ile immun belirteçlerin ilişkisi incelendiğinde; Çalışmada ele alınmış olan immun belirteçlerin uzak metastaz oluşumu ile ilişkilerini incelediğimizde; STAT1’de herhangi bir pozitiflik saptanması durumunda tanı anında uzak metastaz bulunma olasılığı sınırda anlamlı olarak daha az saptandı (STAT1 (+/-); p=0,077). Diğer belirteçler ile tanı anında uzak metastaz olması ya da tanı sonrasında uzak metastaz bulunması arasında anlamlı ilişki yoktu. İmmün belirteçler ile klinik evre ve neoadjuvan tedavi yanıtı arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Çalışmada ele alınmış olan immun belirteçlerin prognostik etkisini incelediğimizde; Genel grupta ve MSI grupta CDX2 boyanması ile anlamlı bir veri elde edilmedi. MSS grupta ise CDX2’nin boyanma oranı ve şiddetiyle orantılı olarak genel ve progresyonsuz sağkalımın arttığı saptandı (sırasıyla p=0,003 ve p=0,002). BRAF ile boyanma oranı ve şiddeti arttıkça sağkalım düşme eğiliminde olsa da hiçbir grupta anlamlı farklılık saptanmadı. SOX2 negatif olgularda üç grupta da sağkalımın yüksek olduğu izlense de anlamlı ilişki saptanmadı. STAT1 nükleer pozitifliği ile yalnızca genel grupta GS ile anlamlı (p=0,049) sağkalım oranları izlendi. MSS ve MSI grupta ise anlamlı bir ilişki saptanmadı. STAT1 sitoplazmik-1, sitoplazmik-2 ve sitoplazmik-3 boyanmaları hiçbir grupta sağkalım ile anlamlı bir ilişki göstermedi. STAT1’de herhangi bir pozitiflik durumunda yalnızca genel grupta sağkalım anlamlı olarak artma göstermekteydi (p= 0,025). Sonuç MSI kolon tümörleri ile MSS kolon tümörleri farklı klinikopatolojik özelliklere sahip olup, kolon adenokarsinomlarında mikrosatellit instabilite iyi prognostik faktör olarak tanımlanmıştır. Kolon adenokarsinomlarında her iki grupta da prognozu öngörmek, tedavi yöntemini belirlemek ve yeni tedavi yöntemleri oluşturmak amacıyla çok sayıda immün belirteç araştırma konusu olmuştur. Biz de çalışmamızda MSS tümörler ile MSI tümörler arasındaki farkları daha iyi tanımlayabilmek için bazıları prognostik olduğu bilinen, bazıları ise kanser onkogenezinde yeni araştırılmaya başlanmış CDX2, STAT1, BRAF ve SOX2 immünohistokimyasal (İHK) belirteçleri inceleyerek bu iki tümör grubunda ekspresyon farklılıklarını, sağkalıma ve histopatolojik özelliklere etkilerini araştırmayı hedefledik. Gastrointestinal kanal maligniteleri için ayırıcı tanıda önemli bir belirteç olan CDX2 intestinal gelişim ve onkogenezde ana düzenleyici transkripsiyon faktörlerinden biri olup ekspresyonu intestinal epitele yüksek oranda spesifiktir (7). CDX2 ekspresyonunun kaybı, kötü diferansiasyon, ileri hastalık evresi, proksimal yerleşim, vasküler invazyon ve mikrosatellit instabilite ile ilişkilendirilmiştir (6, 7). Literatürde yakın zamanda yapılan çalışmalarda, CDX2 ekspresyon kaybının daha kısa GS ve PS ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (7, 8). Literatürde kötü prognostik faktörlerle CDX2 kaybı ilişkisi değişkenlik göstermektedir. Bu durum CDX2’nin prognoza etkisinin diğer faktörlerden bağımsız olduğunu düşündürmektedir. Literatürde tümör hücrelerinde CDX2’nin iyi ve orta diferansiye tümörlerde daha yoğun boyandığı ve az diferansiye tümörlerde boyanma şiddetinin azaldığı belirtilmektedir (25). Bizim çalışmamızda hiç nükleer boyanma olmaması durumunda negatif, %10’un altında tümör hücresinde nükleer boyanma zayıf pozitif, %10’un üzerinde tümör hücresinde nükleer boyanma ise güçlü pozitif kabul edilmiş olup, CDX2, 9 olguda (%1,5) tamamen negatif, 43 olguda (%7,3) zayıf pozitif, 541 olguda (%91,2) ise güçlü pozitif izlenmiştir. Çalışmamızda MSS tümörler, MSI tümörlere kıyasla CDX2 ile anlamlı olarak daha fazla oranda boyanmıştır. Ayrıca CDX2 kaybı görülen ve zayıf boyanma gösteren olgularımız anlamlı olarak sağ kolon lokalizasyonlu olup, anlamlı olarak daha kötü diferansiasyon göstermektedir. Ancak CDX2’nin prognostik belirteç olarak klinik kullanımı halen tartışmalıdır. Yakın tarihli bir çalışmada CDX2 kaybının yalnızca MSS grupta sağkalımı olumsuz etkilediği saptanmıştır (26). Çalışmamızda MSS olgularda CDX2 ekspresyon kaybıyla birlikte GS ve PS’nin anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır. MSI grupta CDX2 boyanması ile sağkalım arasında anlamlı bir veri elde edilememiştir. Çalışmamızda klinik evre, T evresi, sistemik nüks, LVİ, venöz invazyon, TIL, Crohn benzeri yangısal yanıt, tümör depoziti varlığı, fokal müsinöz diferansiasyon, TT, PDC ile CDX2 ekspresyonu arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Ancak CDX2 ekspresyon kaybı ile LN metastaz oranı sınırda anlamlı, PNİ ise anlamlı olarak artmış bulunmuştur. Sonuç olarak çalışmamızda CDX2 ekpresyon kaybı, MSI varlığıyla önemli ölçüde korele olup, yüksek tümör derecesi, sağ kolon lokalizasyonu ve PNİ varlığı ile ilişkilidir, MSS tümörlerde kötü prognoz göstergesi iken, MSI tümörlerde prognoz ile ilişkili bulunmamıştır. Ancak yukarıda ifade edildiği gibi söz konusu çalışmalarda CDX2 ekspresyonunu değerlendirmek için farklı kriterler kullanılmıştır. CDX2 ekspresyon kaybı önümüzdeki süreçte prognostik değerlendirme amacıyla kullanıma girecekse cut off değerinin belirlenmesi ve standardizasyon için çok sayıda çalışma gereklidir.KRK’larda, MSI olgularda Lynch sendromunu dışlaması, prognoz ve tedaviye yön vermesi nedeniyle BRAF mutasyonu değerlendirilmesi önerilmektedir (27). Literatürde BRAF mutasyonunun, MSI tümörlerin %41- 53’ünde, MSS tümörlerin %5’inde bulunduğu bildirilmekte olup, MSI tümörlerde anlamlı olarak yüksek saptanmaktadır (27-30). BRAF mutant kolon tümörleri kadın cinsiyet, ileri yaş, proksimal yerleşim, ileri TNM evresi, kötü diferansiasyon ve müsinöz histoloji ile ilişkilendirilmiştir (11-13). Bununla birlikte BRAF mutasyonunun MSI ve MSS tümörlerde farklı prognostik etkiye sahip olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur (14-16). BRAF mutasyonunun MSS tümörlerde kötü prognostik faktör, MSI tümörlerde ise erken evre ile ilişkili olup iyi prognoz göstergesi olduğu ileri sürülmektedir (9). Seppala ve ark. çalışmalarında BRAF mutasyonu varlığının kötü prognoz ile ilişkilendirilmesine rağmen MSI/BRAF mutant olanların hastalıksız sağkalımının daha uzun olduğunu saptamışlardır. Bu durumu MSI’nın prognoz üzerindeki olumlu etkisi ile açıklamışlardır. MSS tümörlerde ise BRAF mutasyonu gösteren olguların daha kötü prognozlu olduğunu saptamışlar, ve bunu da BRAF mutasyonunun kötü prognostik etkisi ile açıklamışlardır (31). Lochhead ve ark. MSI ve BRAF mutasyon varlığı ile sağkalımı inceledikleri çalışmalarında 5 yıllık sağkalımı MSS/BRAF mutant olan grupta %46, MSS/BRAF wild tip olan grupta %65, MSI/BRAF mutant olan grupta %73, MSI/BRAF wild tip olan grupta %79 oranında bulmuştur. Bu çalışmada BRAF mutasyon varlığı mortaliteyi arttırırken, MSI varlığının azalttığı sonucuna varılmıştır (30). Bu çalışmalarda BRAF mutasyonu immünohistokimyasal ve moleküler yöntem ile çalışılmış olup, immünohistokimyasal yöntem %93 duyarlılık, %96 özgüllük ile moleküler yöntem ile korele bulunmuştur (32). Bizim çalışmamızda da maliyet ve zamandan tasarruf amacı ile BRAF mutasyon analizi için immünohistokimyasal yöntemi kullanılmıştır. Klinik çalışmalarda Evre II ve III MSI tümörlerde 5-FU tedavisinin etkisiz olduğu, hatta kemoterapiye bağlı görülebilecek yan etkiler de ekleneceği için zararı olabileceği ileri sürülmektedir (33). Evre III KRK’larda MSI varlığında lökovorin ve 5-FU tedavisi yerine, oksaliplatin kullanılması hastalıksız sağkalımı arttırmaktadır (34). MSI KRK’larda onkolojik tedaviler immün kontrol inhibitörleri ve immünoterapi yönünde ilerlemektedir. FDA tarafından 2015 yılında anti PD-1 ilacı pembrolizumab tedavisinin metastatik ve dirençli MSI KRK’larda kullanılabileceği bildirilmiştir (35). PD-1/PD-L1 inhibitörleri, monoterapi olarak kullanıldığında tümör boyutunu küçülterek, uzun süreli etki ve daha az toksisite sağlar. MSI varlığında, artan mutasyon ilişkili neoantijenler immün sistemi tümöre karşı uyararak anti-PD-1 yanıtını arttırırlar (36). MSI tümörlerde TIL varlığı, MSS tümörlere oranla daha yüksektir. Tümör çevresinde oluşan immün çevreye rağmen MSI KRK’larda tümör hücreleri, PD-1 gibi kansere özgü inhibitör kontrol noktaları nedeniyle tamamen elimine edilemezler. Bu aktif mikroçevre immün inhibitör sinyalleri ile dengelenir. Bu nedenle MSI KRK’lar immünoterapi için adaydır. Pembrolizumab tedavisi uygulanan MSI ve MSS KRK olgularında, MSI olanların immün yanıt ve hastalıksız sağkalım süresi daha uzun bulunmuştur (35). KRK’larda PD-L1 ekspresyonu kötü diferansiasyon, MSI varlığı, BRAF mutasyonu ve TIL varlığı ile ilişkilidir (37). PD-1 ekspresyonu gösteren TIL varlığı, MSI KRK’larda iyi prognoz ile ilişkili iken, tümörde PD-L1 ekspresyonu ise kısa sağkalım süresi ve kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir (38). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde MSI varlığı ile BRAF mutasyonu arasında anlamlı ilişki belirlenmiştir. Tüm olgularımızın %8,3’ünde BRAF ekspresyonu saptanırken, MSI olgularımızda %15,9, MSS olgularımızda ise %6,5 oranında BRAF ekspresyonu saptanmıştır. BRAF ekspresyonu, sağ kolon tümörlerinde anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur. Ayrıca BRAF ekspresyon artışı ile birlikte önemli prognostik histopatolojik parametreler olan artmış tümör boyutu ve diferansiasyon kaybı saptanmıştır. Ancak TIL, Crohn benzeri yangısal yanıt, fokal müsinöz diferansiasyon ve kadın cinsiyet ile ilişki saptanmamıştır. BRAF ekspresyonu müsinöz adenokarsinomlarda artış gösterme eğiliminde olsa da anlamlı sonuç elde edilememiş, LVİ, PNİ, venöz invazyonla ilişki saptanmamıştır. Çalışmamızda erken T evrelerinde BRAF ekspresyonunun daha fazla olduğu, ileri klinik evrelerde BRAF ekspresyonunun artma eğiliminde olduğu saptanmakla birlikte, sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değildir. LN metastazı ile BRAF arasında anlamlı bir ilişki gözlemlenmemiştir. MSS grupta BRAF ekspresyonu arttıkça GS ve PS azalmıştır ancak sonuçlar anlamlı değildir. MSI olgularda ise sağkalım ile BRAF ekspresyonu arasında bir ilişki elde edilememiştir. Elde ettiğimiz sonuçlara göre KRK’larda MSI varlığı yanı sıra BRAF mutasyonunun da değerlendirilmesi, prognoz ve tedavi yanıtını öngörmede ve etkin tedavi yönetimi seçiminde yardımcı olacaktır. Tedavi algoritmalarının moleküler yolaklar öncülüğünde düzenlenmesi, tedavi başarısını arttıracağı için moleküler karsinogenez mekanizmalarının iyi tanımlanması ve tanınması gerekmektedir. SOX2, kanser hücrelerinin çoğalması, invazyon, göç ve metastazında, tümör hücre ve kök hücre statüsünün devamında, hücresel programlama, apopitoz ve kemodirenç gelişimi gibi pek çok karsinogenez aşamasında yer almaktadır (39). Son araştırmalar, küçük bir tümör hücresi alt grubunun, kök hücrelerle ilişkili özelliklere sahip olduğunu ortaya çıkarmış ve bu nedenle bu hücre grubuna kanser kök hücreleri (CSC’ler) denmiştir. Kanser kök hücreleri kendilerini yenileme kapasitesine ve çok yönlü diferansiasyon yeteneğine sahiptir, bu nedenle hem tümör büyümesine hem de yeni tümöral klonların ortaya çıkmasına neden olurlar (40-42). Lundberg ve ark. SOX2 eksprese eden kanser hücrelerinin kanser kök hücresi özellikleri sergilediklerini saptamışlar, ayrıca SOX2 ekspresyonu yüksek olan tümörlerde CDX2 ekspresyonu kaybının olduğunu belirterek SOX2’nin olumsuz klinik etkisine CDX2 ekspresyon kaybının destek olabileceğini öne sürmüşlerdir (43). Miller ve ark. özellikle tümör merkezindeki yüksek SOX2 ekspresyonunun, kansere özgü sağkalımı azaltan bağımsız bir faktör olduğu belirtirken, başka bir çalışmada SOX2 ekspresyonu ile prognoz arasında bir ilişki bulunamıştır (44, 45). Bir çalışmada tüm KRK’ların %11’inde SOX2 ekspresyonu saptanmıştır. Bu çalışmada SOX2 ekspresyonu ile BRAFV600E mutasyonu arasında pozitif ilişkili bulunmuştur. SOX2 ekspresyonunun kısmen BRAF sinyali tarafından düzenlendiği ve KRK’larda metastazla ilişkili olabileceği ve kötü prognozu gösterdiği öne sürülmüştür (20). Zhang ve ark. 2077 olgudan oluşan meta-analizde SOX2 ekspresynonunun KRK’larda lenf nodu metastazı, uzak metastaz, kötü diferansiasyon, ileri evre hastalık ile ilişkili olup, kötü prognostik olduğunu saptamışlardır (19). Zheng ve ark.’nın çalışmasında, SOX2 ekspresyonunu kötü klinik gidiş ve çoklu ilaca direnç genlerinin aktivasyonu ile önemli ölçüde korele bulmuştur. Ayrıca SOX2’nin hücre göçü, istila ve koloni oluşumuna yol açan Rho-ROCK sinyalinin aktivasyonuna sebep olduğunu saptamışlardır (21). Liu ve ark. ise SOX2 ekspresyonunun, mTOR yolağının inhibisyonu yoluyla kolorektal kanser hücresi proliferasyonunu baskıladığını savunmuştur (24). Önceki bir çalışmada SOX’nin KRK’larda hücresi proliferasyonunu indüklediği gösterilmiş, aradaki bu farkın reaksiyon sıcaklığı, süresi ya da kullanılan yöntemlerden kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir (24). SOX2, hücrede EGFR gibi pek çok sinyal yolağını etkilemekte ya da PI3K/Akt gibi sağkalım yolaklarından etkilenmektedir. Böylece katkı yaptığı KRK gibi çeşitli kanserlerin prognozunda bir belirteç olabileceği gibi tedavilerinde de moleküler hedef potansiyeli taşımaktadır (46). Çalışmalarda ayrıca SOX2 proteini varlığında T lenfosit yanıtının daha güçlü olduğu ve kök hücre benzeri tedaviyle olguların immünoterapi için aday olabileceği belirtilmektedir (47). Literatürde sınırlı sayıda çalışmada SOX2 pozitifliği ile CD8+ TIL oranında artış birlikteliği gösterilmiştir (48). Çalışmamızda tüm olguların %5,4’ünde, MSS olguların %5’inde, MSI olguların ise %7,1’inde SOX2 ekspresyonu saptanmıştır. SOX2 ekspresyonu gösteren tümörlerimiz anlamlı olarak daha kötü diferansiasyon göstermişlerdir. SOX2 ekspresyon varlığında peritümöral lenfosit oranında sınırda anlamlı artış görülmüştür. MSS ve MSI olgularda SOX2 ekspresyonu GS ve PS’yi azaltmakla birlikte anlamlı sonuç elde edilmemiştir. SOX2 ekpresyonu ile LN metastazı ve uzak metastaz sıklığı artmış olsa da anlamlı sonuç saptanmamıştır. SOX2 ileri klinik evre ve ileri T evrelerinde daha sık eksprese olmakla birlikte anlamlı sonuç bulunmamıştır. Bu sonuçlara dayanarak çalışmamızda SOX2 ekspresyonunun diğer klinikopatolojik ve histopatolojik parametreler ile arasında anlamlı bir ilişki olmadığı söylenebilir. Ancak verilerimiz literatürde SOX2’nin kötü tümör diferansiasyonu sebebiyle kötü prognostik bir belirteç olduğunu belirten çalışmaları destekler niteliktedir. Ayrıca çalışmamızda yüksek TIL ile ilişkili bulunan SOX2’nin immünoterapi için potansiyel öngörücü ve tedavi adayı olduğu saptanmıştır. SOX2 ekspresyonunun KRK’larda prognoza etkisi ve klinikopatolojik parametrelerle ilişkisini aydınlatmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. STAT1’in kanser biyolojisinde çok sayıda ve çeşitli rolleri vardır. STAT1, IFN ile ilgili hücre içi sinyalleşme için bir ana transkripsiyon faktörüdür (18). Çoğunlukla tümör supre sör olsa da bazı kanser türlerinde pro-onkogen olarak görev aldığı bilinmektedir (49). Dolayısıyla STAT1’in kanserler için prognostik potansiyeli bugüne kadar bildirildiği gibi değişken ve hatta bazen tartışmalı olmuştur. STAT1’in tümör baskılayıcı rolü, olasılıkla bağışıklık sistemindeki işlevi ile ilişkilidir. İmmün sistem hücreleri, STAT1 aktivasyonuna yol açan IFN salgılar ve IFN ile uyarılan STAT1, CD8+ T hücrelerini aktive eden kemokinleri aktive edebilir (50). Ayrıca, bir transkripsiyon faktörü olarak STAT1, hücre döngüsü ile ilgili ve apopitoz ile ilgili genlerin ve ölüm reseptörü genlerinin ve bunların ligandlarının transkripsiyonunu indükler (51). STAT1, hepatoselüler karsinom ve KRK’larda ölüm reseptörü Fas’ın ve bunların ligandı FasL’nin ekspresyonunu indükler (52, 53). Ek olarak, STAT1’in anjiyogenezi inhibe ettiği bildirilmektedir (54). STAT1 ekspresyonunun iyi prognozla korelasyonu, KRK’lar için farklı çalışmalarda gösterilmiştir (55-58). Benzer şekilde özofagus kanseri, pankreas kanseri, hepatoselüler karsinom ve yumuşak doku sarkomları dahil olmak üzere birçok kanser için de iyi prognoz göstergesi olduğu rapor edilmiştir (59-62). Meme kanserlerinde ise STAT1 ekspresyonu için hem iyi hem kötü prognoz ile ilişkili korelasyonlar bildirilmiştir (63-65). Gordziel ve ark. 414 olguluk çalışmalarında STAT1’in KRK’larda GS’yi arttırdığını öne sürmüşlerdir (57). Shang ve ark.’nın yaptığı çalışmada KRK’lerde STAT1 ve buna bağımlı T lenfosit aktivasyonu engellendiğinde immünoterapi cevabının olmadığını, bu nedenle immün kontrol noktası blokaj tedavisinin faydalı olduğunu saptamışlardır (66). Tanaka ve ark. ise STAT1’in prognostik etkilerini incedikleri çalışmalarında olguların %9’unun yüksek düzeyde STAT1 sitoplazmik ekspresyonu sergilerken, çoğunluğunun düşük düzeylerde sitoplazmik ekspresyon gösterdiğini ve olguların %15’inde de STAT1’in pozitif nükleer ekspresyon gösterdiğini saptamışlardır. Ayrıca STAT1’in MSI olgularda belirgin olarak daha fazla ekprese edildiğini bildirmişlerdir. Çalışmalarında STAT1 ekspresyonunun, kötü tümör farklılaşması, sağ taraf yerleşimi ve MSI ile pozitif ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Sitoplazmik veya nükleer STAT1 ekspresyonunun seviyesi ile LVİ veya PNİ arasında ilişki saptamamışlardır. Bu çalışmada erken evre KRK’larda STAT1’in yüksek sitoplazmik ekspresyonunun, hem GS hem de PS sürelerini olumsuz etkilediğini saptamış olup bu nedenle, STAT1 ekspresyonunun, erken evrelerde neoadjuvan tedavi açısından potansiyel bir risk belirleyici prognostik faktör olarak kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. STAT1 nükleer ifadesini ise sağkalımla ilişkili bulmamışlardır (18). Biz de çalışmamızda STAT1 immün belirteci görece yeni ve tartışmalı bir belirteç olduğundan ve değerlendirmesinde ortak bir fikir birliği henüz oluşmadığından farklı boyanma paternlerini gözönüne alarak değerlendirdik. Çalışmamızda STAT1 sitoplazmik-1 ve STAT1 sitoplazmik-2 boyanmaları MSI grupta, MSS gruba göre anlamlı olarak daha yüksek izlenirken, STAT1 nükleer boyanması, herhangi bir lokalizasyondaki STAT1 pozitifliği ve STAT1 sitoplazmik-3 boyanması ile iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. STAT1’in nükleer ve sitoplazmik ekspresyonu, ya da herhangi bir lokalizasyondaki pozitifliği kötü diferansiasyon ve sağ taraf yerleşimi ile ilişkili bulunmuştur. STAT1’de herhangi bir pozitiflik durumunda tanı anında uzak metastaz saptanma olasılığı, STAT1 sitoplazmik-2 pozitifliğinde ise LN metastazı olasılığı sınırda anlamlı olarak daha az saptanmıştır. STAT1-St. -1 ve STAT1-St-2 anlamlı olarak, STAT1-St-3 ise sınırda anlamlı olarak erken invazyon seviyelerinde yüksek saptanmışlardır. Çalışmamızda ayrıca STAT1 nükleer, STAT1-St. -3 ve STAT1 (+/-) pozitifliğinin yüksek TT ile ilişkili olduğu görülmüştür. Daha önceki çalışmalarda saptanmamış olan bu bulgunun STAT1’in bazı çalışmalardaki kötü prognostik etkisine açıklık getiren bir özellik olduğunu düşünüyoruz. Elde ettiğimiz verilerle KRK’ların prognozunu öngörmede TT ve STAT1 ilişkisinin gelecekteki prognostik çalışmalarda incelenmeye değer bir konu olduğu sonucuna vardık. Özellikle MSI KRK’larda STAT1 ekspresyonu ile PD-L1 veya PD-1 ekspresyonu arasında bir korelasyon olup olmadığını inceleyen çalışmalar STAT1 ve PD-L1’in ve PD-1’in mRNA seviyeleri arasında, önemli bir pozitif korelasyon ortaya çıkarmıştır (18, 67, 68). Bizim çalışmamızda da STAT1’de sitoplazmik ağırlıklı olmak üzere boyanma oranlarının intratümöral lenfosit sayısındaki artış ile korele olduğu saptanmıştır. Aynı durum peritümöral lenfosit oranı için de geçerlidir. Bu sonuçlar STAT1’in immünoterapi tedavisi seçiminde bir belirteç olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca çalışmamızda ayrı ayrı değerlendirdiğimiz STAT1’in sitoplazmik ve nükleer ekspresyonları farklı anlamlar da taşımaktadır: Nükleer pozitifliğin özellikle yüksek sağkalım, kötü diferansiasyon ve sağ kolon yerleşimi ile ilişkili olduğu, sitoplazmik boyanmanın ise MSI, kötü diferansiasyon, artmış TIL ve erken invazyon seviyeleri ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bu nedenle STAT1’in hücresel komponentlerdeki ekspresyon farkının vurgulanması gerektiği sonucuna varılmıştır. Herhangi bir komponentteki STAT1 pozitifliği, izlem grubundaki KRK’larda GS ile anlamlı, PS ile sınırda anlamlı olarak saptanmıştır. Sonuç olarak STAT1’in MSI, yüksek TIL oranları, erken invazyon seviyesi ve azalmış metastaz oranları gibi iyi prognostik faktörler yanı sıra TT ve diferansiasyon kaybı gibi kötü prognostik faktörlerle ilişkili olduğu görülmektedir. Ancak literatürde STAT1’in ekspresyon farklılıklarının gözönüne alındığı ve belirlenmiş olan standart kurallarla yapılmış çalışmalar çok azdır. Çalışmamızda da saptandığı gibi STAT1’in nükleer ve sitoplazmik ekspresyonlarının farklı mekanizmalarla farklı sonuçlara yol açması yüksek bir olasılıktır. Ayrıca literatürde bildirildiği gibi STAT1, farklı tümörlerde farklı etkiler oluşturuyor gibi görünmektedir. STAT1’in kanser gelişiminde çok sayıda rol oynadığı su götürmez bir gerçek olmakla birlikte, bu karmaşık ilişkinin aydınlatılabilmesi için çok daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.